Zutica

Žutica (icterus)

Žutica ili ikterus je žućkasto obojenje seruma, a posljedično tome žutilo mekih tkiva, sklere, sluznica i kože. Žutica je rezultat hiperbilirubinemije (povećane količine bilirubina u serumu), koja se javlja kada proizvodnja bilirubina prelazi stupanj njegove eliminacije. Jačina i raspodjela žutog pigmenta po tkivima ovisi o 4 faktora:
1. koncentraciji ukupnog serumskog bilirubina
2. obliku bilirubina (konjugiran ili nekonjugiran)
3. kapilarnoj perfuziji
4. sastava tkiva (na pr. tkiva bogata mastima predodređena su za depoziciju nekonjugiranog bilirubina, topivog u mastima, dok su tkiva bogata elastičnim nitima, kao što su sklera i koža predisponirana za depoziciju konjugiranog bilirubina topivog u vodi)

BILIRUBIN

To je žučni pigment nastao metabolizmom porfirina (4 pirolova prstena) iz hemoglobina oslobođenog željeza, a stvara se u retikuloendotelnom sustavu (RES), odnosno slezeni, jetri i koštanoj srži. Izvori hema, osim hemoglobina uključuju još mioglobin i druge hem enzime (citokrom, katalaza i peroksidaza).

Hemoglobin oslobođen iz eritrocita (crvenih krvnih stanica) fagocitira se u stanicama mononuklearnog fagocitnog sistema u jetri, slezeni i koštanoj srži. Globin se enzimatski razgrađuje do amino-kiselina, željezo se veže na transferin da bi se transportirao, a hem se prevodi u biliverdin pomoću hemoksigenaze, a kasnije do bilirubina pomoću biliverdin reduktaze.

Bilirubin, slobodan u krvi, nalazi se u relativno netopivom obliku pri fiziološkom pH, a vezan je uz serumske proteine, albumine. Ovaj bilirubin, naziva se još i nekonjugiran, a deponira se u mekim tkivima bogatim mastima.

Transport bilirubina u jetru završava odvajanjem od albumina u hepatičkim sinusoidalnim membranama. Jedan dio takvog bilirubina ulazi u hepatocite gdje se veže (konjugira) sa glukuronskom kiselinom, što ga pretvara u više topivog , te se kao takav lakše izlučuje u žuć. Ovakav bilirubin naziva se konjugiran, topiv u vodi.

Posthepatički metabolizam bilirubina

Bilirubin se iz jetre izlučuje kao žučni pigment sa ostalim sastavnim dijelovima žuči : žučnim solima , fosfolipidima (ugl. lecitin), kolesterolom i anorganskim solima. Jednom kada uđe u probavni trakt kroz duodenum (dvanaestnik) u konjugiranom obliku, više se ne reapsorbira. Bakterije probavnog trakta reduciraju većinu konjugiranog bilirubina u grupu bezbojnih tvari, nazvanih urobilinogeni.

Većina urobilinogena (30%-50%) reapsorbira se u tankom crijevu i ponovo dolazi u jetru, te se ponovo izlučuje u žuči. Nešto od ovoga vraća se u tanko crijevo putem enterohepatičke cirkulacije, dok ostatak ulazi u opći krvotok. Urobilinogen u plazmi, za razliku od bilirubina, nije vezan ta albumine, te se lako filtrira kroz bubrege i izlučuje u urinu, te mu daje karakterističnu boju. Drugi se manji dio izlučuje putem fecesa ili u nepromjenjenom obliku ili dalje razgrađen u sterkobilinogen, koji daje boju fecesu.

VRSTE ŽUTICE

Žutica se može javiti u tri oblika, odnosno iz tri razloga :

1. obstruktivna žutica, gdje je ekskrecija žučnih pigmenata spriječena blokiranjem žučnih vodova

2. hemolitička žutica, kod koje je izlučivanje žučnih pigmenata nekompletno zbog njihove prebrze prizvodnje kod rapidne hemolize (razgradnje crvenih krvih tjelešaca) i

3. hepatička , gdje je izlučivanje žučnih pigmenata nepotpuno zgob oštećenih ili uništenih hepatocita (stanica jetre).

Opstruktivna žutica

Obuhvaća oko 85 % svih slučajeva, a može biti izazvana unutarnjom opstrukcijom žučnih vodova zbog žućnih kamenaca (najčešće) ili ponekad askarida (crijevnih parazita), opstrukcijom zbog promjena na zidovima žućnih vodova kod upale, strikture ili neoplazme, opstrukcije zbog pritiska na žučne kanale zbog novotvorina, cista, povećanih limfnih čvorova i rijetko, zbog torzije žučnih vodova.

Mehanizam:
Konjugirani bilirubin je refluktiran u plazmu. Ovaj bilirubin-glukuronid posljedično prolazi kroz glomerularnu filtraciju. Kod kompletne opstrukcije žučnih puteva, teoretski nedostaju urinarni urobilinogen i fekalni sterkobilinogen.

Hemolitička žutica

Izazvana je prebrzom razgradnjom eritorcita i oslobađanjem njihovih pigmenata. Ako nije vezana uz oštećanja jetre, karakterizirana je nedostatkom žučnih boja u urinu, te povećanom količinom urobilinogena u mokraći i stolici.

Mehanizam:
Zbog ubrzane razradnje eritrocita, zabilježena su povećanja količine nekonjugiranog bilirubina u serumu (jer bilirubin ne prolazi glomerularnu filtraciju), te sterkobilirubina u fecesu (dajući tamniju boju stolici) i urinarnog urobilinogena.

Hepatocelularna žutica

Može nastati zbog trovanja arsfenamonima, kloroformom ili fosforom, cirozom jetre, akutnim infekcioznim hepatitisom i dr. , te apscesom ili karcinomom jetre.

Mehanizam:
Kod hepatocelularne patologije, mogu se javiti povećane količine konjugiranog bilirubina. Manje količine nekonjugiranog bilirubina također mogu biti povećane u serumu kao rezultat smanjene apsorpcije pigmenta. Konjugirani bilirubin i urobilinogen mogu se detektirati u urinu. Povećan urinarni urobilinogen može biti posljedica nemogućnosti resekrecije urobilinogenskog dijela u žuć zbog oboljelih hepatocita.

DIJAGNOSTIKA

Pristup životinji sa žuticom započinje sa detaljnom anamnezom. Simptomi vezani uz hemolitičku žuticu uglavnom započinju naglo, te uključuju slabost, anoreksiju i pigmenturiju.
Kod opstruktivnog ikterusa simptomi se javljeju postepeno, jer je on uglavnog kroničnog toka, a započinje blagom inapetencijom i depresijom, pa sve do jakog povraćanja i diareje.

Važno je u anamnezi utvrditi da li je bilo izlaganja toksinima , medikamentima ili nutrientima koji štetno djeluju na jetru, a kod pasa i mačaka djeluju hepatotoksično (na pr. luk), te prisutnost i karakteristike drugih simptoma, kao što su proljev, povraćanje, krvarenje iz probavnog trakta, aholična stolica ili anemija...

Klinička pretraga

Vrlo je bitno detaljno pregladati jetru kod svakog ikteričnog pacijenta; njenu veličinu, oblik, prisutnost ili odsutnost ascitesa, zatim prisutnost anemije, povišene tjelesne temperature, splenomegalije, te odrediti stanje drugih organa, kao što su probavni trakt, pankreas i srce.

Životinju obavezno pregledati na prisutnost hematemeze, hematohezije, abdominalne boli, povećanja abdomena, te srčanih šumova i aritmija. Važno je i odrediti prisutnost simptoma nervnog sistema (disfunkcije CNS-a, ptijalizam, amauroza). Bitno je i odrediti oftalmoskopijom okularne lezije kod multisistemskih procesa , osobito kod mačke, jer se žutica u njih javlja kod infekcioznog peritonitisa.

Zatim treba izvršiti pretragu kompletne krvne slike, broj trombocita, kao i broj retikulocita, kompletnu serumsku biokemiju, analizu urina, te Rtg pretragu abdomena i toraksa, po potrebi i ultrazvučnu pretragu abdomena.

Diferencijalna dijagnostika

Kod diferencijalne dijagnostike hiperbilirubinemije u obzir treba uzeti sve faktore koji mogu dovesti do ovog poremećaja kao što su degenerativne , razvojne, alergijske, autoimune, anatomske, metaboličke, mehaničke, nutricionalne, neoplastične, infektivne, upalne, toksične i traumatske promjene.

TERAPIJA

Žutica predstavlja simptom, a ne specifičnu bolest i to je najvažnija činjenica kod terapije. Terapiju, osim opće i potporne, provodimo isključivo prema uzroku.